Minder zorg is vaak betere zorg

De kwaliteit van de zorg verbeteren door beter samen te werken, slimmer te werken en vooral het verminderen van niet-effectieve of zelfs onnodige zorg. Dat is het uitgangspunt van Kwaliteit als medicijn, de aanpak van zorgverzekeraar VGZ, Huisarts en Zorg en Rivas Zorggroep in de regio Gorinchem. Een meerjarenovereenkomst tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraar schept de financiële randvoorwaarden en artsen bedenken zelf waar de zorg beter kan. In de praktijk blijkt dan dat betere zorg vaak ook minder zorg is.

Shared decision making noemen ze het in het Beatrixziekenhuis in Gorinchem, onderdeel van de Rivas-groep. Niet de arts, maar de arts en de patiënt beslissen samen over het nut en de noodzaak van een behandeling of ingreep. Dat betekent bijvoorbeeld dat waar vroeger sneller tot een operatie of een behandeling werd besloten, nu vaker het besluit valt niet in te grijpen. ‘Dat maakt de zorg niet slechter, maar juist beter’, zegt internist-endocrinoloog Martijn Canoy van het Beatrixziekenhuis (links op de hoofdfoto). ‘Een ingreep kan zware gevolgen hebben en is misschien niet altijd de beste optie. Bovendien zijn patiënten er blij mee dat er niet over hun hoofden wordt beslist. Ze voelen zich meer begrepen. En voor ons als artsen is het prettig dat we de verantwoordelijkheid voor moeilijke keuzes delen met patiënten.’

















Angel eruit gehaald

Artsen krijgen in het reguliere zorgsysteem betaald per verrichting. Deze prikkel maakt het terugdringen van het volume bijna onmogelijk. In het Beatrixziekenhuis is die ‘angel’, zoals Martijn Canoy zegt, eruit gehaald. De betaling per verrichting is ooit ingevoerd om ziekenhuizen te dwingen tot efficiëntie om wachtlijsten te voorkomen. Dat is nuttig geweest, maar het systeem heeft perverse prikkels in zich. Canoy: ‘We zijn jarenlang bezig geweest om zo veel mogelijk patiënten te zien en daardoor is het volume onnodig gestegen.’ De financiering van het ziekenhuis is nu gebaseerd op het lumpsumprincipe: het krijgt een vast bedrag waarvoor de zorg geleverd moet worden. Dat moet prikkelen tot de nieuwe manier van werken waarbij de kwaliteit en niet het aantal verrichtingen voorop staat. Canoy: ‘Meer zorg loont niet.’


























Werkvloer neemt initiatief

Het programma Kwaliteit als medicijn gaat uit van het principe dat de werkvloer het beste weet hoe de zorg goed en efficiënt kan worden geleverd. Verbeterinitiatieven worden daarom door de medisch specialisten en door de huisartsen uit de regio zelf aangedragen. Het programma telt inmiddels ruim vijftig grote en kleine projecten, in verschillende fasen van uitvoering. Shared decision making is een van die projecten. Een ander project is de integratie van de eerstelijnszorg van de regionale huisartsen met de tweedelijnszorg van de specialisten van het Beatrixziekenhuis op onder meer het gebied van diabetes en hart- en vaatziekten. Daardoor blijven patiënten langer onder behandeling van de huisarts of worden ze na een diagnose of behandeling in het ziekenhuis sneller weer terugverwezen. Martijn Canoy: ‘Veel patiënten die we vroeger in onze poliklinieken zagen, blijven nu bij of gaan terug naar de huisarts. Dat vergt natuurlijk wel dat we kennis over de patiënten uitwisselen. Ik heb nu een half uur per dag vrijgemaakt waarin ik bereikbaar ben voor telefonisch overleg met huisartsen. Tegelijkertijd heb ik meer tijd voor mijn eigen patiënten. En het levert écht wat op. Van de ongeveer vijfhonderd patiënten die in 2015 met hartklachten vanuit het ziekenhuis terug werden verwezen naar de huisarts, hebben we slechts vier procent binnen een jaar teruggezien.’

Hoeveelheid projecten maakt de beweging

Niet iedereen stond te springen om mee te doen toen drie jaar geleden het Beatrixziekenhuis de afspraak met zorgverzekeraar VGZ maakte en koos voor de KAM-aanpak en de daarbij behorende financiering. Canoy: ‘De vraag is bijvoorbeeld hoe je binnen de nieuwe financiering de opbrengsten verdeelt onder de vakgroepen. We hebben het jaar 2014 als basis gebruikt en daarmee liggen de verdiensten voorlopig vast. Dat geeft soms wrijvingen. De nieuwe financiering heeft bovendien het risico in zich dat we te weinig innoveren. Stel dat we een nieuwe MRI-scan willen aanschaffen. Past dit dan in de aanneemsom waarmee we nu werken? Vroeger maakten we een businesscase om de investering binnen vijf jaar terug te verdienen, maar dat werkt nu niet meer op die manier. We hebben angst en zorgen weg moeten halen en veel energie gestoken in het meekrijgen van alle vakgroepen.’

Geen revolutie, maar een beweging

Het Beatrixziekenhuis heeft geen revolutie ondergaan, maar de kleine stappen en de hoeveelheid initiatieven hebben de organisatie wel in beweging gezet. Zo langzamerhand is de cultuur binnen het ziekenhuis aan het veranderen. ‘Ik vind deze manier van werken zelf veel prettiger. Mijn poli’s zijn iets rustiger. Ik heb meer tijd en mijn patiënten zijn tevredener’, aldus Canoy. ‘Wat heeft geholpen, is dat hier de laatste jaren veel nieuwe, jonge artsen zijn binnengekomen die openstaan voor veranderingen. Wat ook in ons voordeel heeft gewerkt, is dat de zorgaanbieders binnen de regio elkaar al kenden. Dat heeft de samenwerking vergemakkelijkt.’














Onomkeerbaar

Vraag is of de verandering die Rivas Zorggroep en Huisarts en Zorg hebben ingezet, onomkeerbaar is. In theorie zou VGZ de stekker eruit kunnen trekken, maar Martijn Canoy is daar niet bang voor. ‘VGZ maakt afspraken voor de lange termijn en de gesprekken om de huidige overeenkomst te verlengen, lopen al. En deze manier van werken levert echt wat op: de ligduur is korter, we doen minder operaties, we hebben minder onnodige bezoeken op de polikliniek. Dat is een serieuze kostenbesparing. Die zag je drie jaar geleden nog niet, maar nu we een paar jaar bezig zijn, praten we over serieuze bedragen.’

De twee fases van Kwaliteit als medicijn

Kwaliteit als medicijn (KAM) komt voort uit een onderzoek dat Strategy& (toen nog Booz & Company) in 2012 deed naar de mogelijkheden om de kosten van de zorg te verlagen. Strategy& is tegenwoordig de strategische consultinggroep van PwC.


De conclusie die in dit onderzoek werd getrokken, is dat de samenleving miljarden zou kunnen besparen op de kosten van het ziekenhuis door het verminderen van ‘overbehandeling’, behandelingen die niet effectief en (dus) overbodig zijn. Andere bronnen van besparing – die in het verlengde liggen van het verminderen van het volume – zijn volgens dit rapport een grotere betrokkenheid van de patiënten en een slimmere organisatie. Deze drie elementen komen terug in Kwaliteit als Medicijn zoals dat is ingevoerd in het Beatrixziekenhuis in Gorinchem. Sander Visser (foto) is een van de auteurs van dat rapport. Hij is managing partner van Strategy& in Nederland en houdt zich bezig met vraagstukken in de gezondheidszorg. Hij en zijn team begeleiden de implementatie van KAM in Gorinchem.


















Volgens Sander Visser kent KAM twee fases. De eerste is een top-downfase waarin de zorgaanbieder de financiële kaders afspreekt met de zorgverzekeraar. In de tweede fase kan de ‘werkvloer’ bottom-up en in een financieel veilige omgeving initiatieven ontwikkelen om de zorg beter te maken. Visser: ‘De eerste fase waarin de financiële overeenkomst gesloten moet worden, is belangrijk en complex. Het vereist namelijk ook van de verzekeraar een andere manier van denken. Bovendien heb je als ziekenhuis te maken

met meerdere verzekeraars. Het is lastig om meerdere manieren van financieren naast elkaar hebben.’


Ook projectmanagement en het opstellen van solide businesscases zijn volgens hem van belang. ‘Als er vervolgens veel initiatieven en projecten lopen, komen er ook steeds grotere organisatorische vragen naar boven. Zo zie je dat het ziekenhuis en de huisartsen zich gaandeweg aan het transformeren zijn.’

Deel dit artikel: